Miket kell tartalmaznia az egészségügyi dokumentációmnak?

A betegjogok ismertetése körében már említettük, hogy a beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatokat. Ön tisztában van azzal, hogy milyen adatokat tartalmaz az Ön egészségügyi dokumentációja? (1) Amennyiben szeretne információkat megtudni a témával kapcsolatban, olvassa el az alábbi cikkünket.

Az egészségügyi dokumentáció tartalmáról

A legfontosabb követelmény az egészségügyi dokumentáció kapcsán az, hogy a valóságnak megfelelően tükrözze ellátásunk folyamatát, vagyis lekövethető kell legyen, hogyan zajlott le vizsgálatunk és gyógykezelésünk. Az egészségügyi törvény részletesen rögzíti a tartalmát, tehát az alábbiakat Ön is meg kell, hogy találja a dokumentációjában:

  • személyazonosító adatait;
  • amennyiben cselekvőképes beteg, az értesítendő személyt,
  • kiskorú, illetve a cselekvőképességet részlegesen vagy teljesen korlátozó gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét.

Rögzíteni kell a kórelőzményt, kortörténetet, hiszen orvosunknak ismernie kell, hogy korábban milyen betegségekkel küzdöttünk. Lehetséges, hogy mostani állapotunk összefüggésben van egy korábbi vagy egy másik meglévő betegségünkkel, így az orvos a kortörténet ismeretében felismerheti az esetleges összefüggéseket a betegségeink között.

Amint lezajlik az első vizsgálatunk, annak időpontja, eredménye, és az annak alapján megállapítható diagnózis is feltüntetésre kerül. Az orvosnak ismernie kell, hogy esetünkben milyen kockázati tényezőkkel kell számolnia, például dohányzunk-e, esetleg küzdünk-e túlsúllyal. A diagnózis felállítását követően sor kerül az egyes beavatkozásokra, amelyek idejét és eredményét szintén meg kell találnunk a dokumentációnkban. Annak érdekében, hogy a gyógyszeres terápiánk minél hatékonyabb legyen, rögzíteni szükséges, hogy milyen gyógyszert, milyen mennyiségben kell szednünk, illetve, hogy azok milyen hatással voltak egészségi állapotunkra. Fontos, hogy tájékoztassuk orvosunkat, ha tudomásunk van valamilyen gyógyszer-túlérzékenységről! Minden betegnek joga van ahhoz, hogy teljes körű tájékoztatást kapjon egészségügyi ellátásával kapcsolatban. Az orvosnak fel kell jegyezni a betegnek nyújtott tájékoztatás tartalmát, valamint azt is, hogy beleegyezett-e az adott ellátásba vagy visszautasította azt.

Mit kell megőriznie az egészségügyi szolgáltatónak?

Az egészségügyi szolgáltatónak az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őriznie az egyes vizsgálatokról készült leleteket, a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, az ápolási dokumentációt, képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit (mint például az MR, CT vizsgálat eredményét), valamint a beteg testéből kivett szövetmintákat.

Amennyiben több napig kórházban kezeltek bennünket, ellátásunkat követően zárójelentést, ha pedig járóbeteg-szakellátónál jártunk, ambuláns ellátási lapot kell kapnunk az orvosunktól!

Ki ismerheti a dokumentációnk tartalmát?

Lásd

(1) Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 136. § - 137. §